L'essentiel
- Tout événement susceptible de faire jouer une garantie doit être enregistré comme sinistre, sans tri préalable à l'ouverture du dossier.
- L'enregistrement est immédiat et continu, par exercice de survenance, ou par exercice de souscription dans les branches où le code le prévoit.
- Le dossier de sinistre est la pièce de base de la piste d'audit : il justifie à la fois le règlement et la provision.
- L'évaluation dossier par dossier n'est fiable que si elle est révisée à chaque événement nouveau, et non au seul passage de la clôture.
- Les recours à encaisser suivent la même chaîne que les règlements et souffrent des mêmes retards.
- Une gestion défaillante ne se rattrape pas au stade actuariel : elle se transmet aux provisions, puis aux cadences qui serviront à les estimer.
Le cadre
La gestion administrative des sinistres recouvre la chaîne qui va de la déclaration au règlement définitif, puis à la clôture du dossier. Elle se prolonge par les réouvertures et par l'encaissement des recours.
La gestion peut être confiée à des rédacteurs spécialisés par branche, à une plate-forme téléphonique, ou déléguée à un tiers, à l'apériteur en coassurance ou à un gestionnaire pour compte.
La délégation ne déplace pas la responsabilité. L'organisme demeure comptable de la justesse des règlements, de l'exactitude des évaluations et de la qualité des données produites.
Le suivi de cette gestion relève du système de gouvernance. Il entre dans le champ de la fonction de gestion des risques et de la fonction d'audit interne, y compris pour les portefeuilles délégués.
L'enregistrement et le dossier
Tout événement faisant jouer ou seulement susceptible de faire jouer une garantie est enregistré comme sinistre dès qu'il est connu. Aucun tri d'opportunité ne peut précéder l'ouverture du dossier, sous peine de fausser la fréquence observée.
Le rattachement retenu commande toute la chaîne qui suit. Pour les garanties déclenchées par le fait dommageable, l'exercice de manifestation du dommage figure également au dossier, à côté de l'exercice de survenance.
Le dossier doit rester accessible, exploitable par un tiers et commode à réviser. Il réunit, classés de façon systématique, la description du sinistre, les justificatifs du dommage, les éléments de responsabilité, les pièces de procédure et les pièces de dépense.
Il porte une fiche récapitulative reprenant les informations majeures, et une fiche de synthèse pour les dossiers significatifs, comportant un avis motivé sur la responsabilité et une évaluation du préjudice poste par poste.
- Date et numéro d'enregistrement, numéro et date du contrat.
- Identité de l'assuré, date de l'événement et date de sa déclaration.
- Sommes payées, sommes restant à payer et prévisions de recours.
- Pièces de procédure et décisions rendues, pour les dossiers contentieux.
Les délais et les recours
Les obligations de délai ne sont pas uniformes. Elles procèdent de la loi dans certaines branches, de conventions professionnelles dans d'autres, et du contrat lui-même à défaut.
Un règlement retardé ne réduit pas la charge, il la déplace. Il allonge la durée de liquidation, brouille la lecture des cadences et alimente le contentieux comme les réclamations.
L'assureur qui a payé l'indemnité est subrogé dans les droits de l'assuré contre le tiers responsable. La prévision de recours ne vient en atténuation des provisions que si son fondement et la solvabilité du tiers ont été appréciés dossier par dossier.
- En responsabilité automobile, l'offre d'indemnité due à la victime d'un dommage corporel intervient dans les huit mois de l'accident.
- En dommages-ouvrage, l'assureur se prononce sur le principe de la garantie dans les soixante jours et présente son offre dans les quatre-vingt-dix jours.
- Le dépassement de ces délais fait courir des intérêts majorés et ouvre, en dommages-ouvrage, la faculté d'engager les dépenses de réparation.
Ce que la gestion emporte sur les comptes
Le listing des sinistres relie la pièce de base aux comptes. Sa cohérence avec le registre, avec les dossiers pris par sondage et avec les états remis au superviseur doit pouvoir être établie, écart par écart.
L'évaluation dossier par dossier est la première source des provisions pour sinistres à payer. Sa fiabilité tient à la révision du dossier à chaque événement nouveau, rapport d'expertise, assignation ou consolidation.
Les sinistres classés sans suite appellent une vérification avant la clôture du dossier. Un classement prématuré produit des réouvertures non anticipées, dont l'effet se lit dans les boni et mali des exercices suivants.
Le rattachement de chaque sinistre à son exercice conditionne l'observation de la liquidation des provisions et l'emploi des méthodes statistiques. Une chaîne de gestion défaillante se transmet ainsi aux cadences qui serviront à les estimer.
Zones de vigilance
Ouverture sans tri
Un dossier est ouvert dès qu'une garantie est susceptible d'être mise en jeu, y compris lorsque le refus paraît acquis. Le tri effectué en amont de l'enregistrement fausse la fréquence observée et, par construction, les provisions calculées sur cette base.
Plates-formes et gestion déléguée
Les événements et les évaluations saisis en temps réel par une plate-forme, notamment en frais de soins, en assistance et en protection juridique, doivent être repris en comptabilité sans décalage. Lorsque la plate-forme travaille pour plusieurs organismes, la séparation des portefeuilles doit être démontrée.
Intangibilité du registre
Un registre informatisé doit être inaltérable, la numérotation continue et les listes périodiques conservées. Elles doivent pouvoir être rééditées à l'identique, de sorte qu'aucun enregistrement passé ne puisse disparaître ni changer de date.
Révision des évaluations
Une évaluation restée inchangée depuis l'ouverture du dossier est un signal. La révision doit être déclenchée par l'événement et non par le calendrier comptable, et les évaluations les plus anciennes appellent un réexamen avant l'inventaire.
Séparation des fonctions
L'ordonnancement et le paiement ne peuvent relever de la même personne. La vérification des droits, l'application des franchises, la détection des doubles règlements et l'exercice des recours reposent sur cette séparation et sur des contrôles de second niveau formalisés.
Données de santé
Le traitement des informations médicales figurant aux dossiers obéit à des règles propres. Les habilitations, les circuits de transmission et les durées de conservation doivent être définis par écrit et limités aux personnes qui en ont strictement besoin.
Points d'audit
Les questions à poser, et à documenter, lors d'une revue interne ou externe.
- L'organisme peut-il démontrer qu'aucun tri n'intervient entre la connaissance d'un événement et l'ouverture du dossier de sinistre ?
- La numérotation des sinistres est-elle continue, et les listes éditées les mois précédents sont-elles conservées et rééditables à l'identique ?
- La date d'enregistrement est-elle conservée distinctement de la date de survenance, et exploitable pour l'analyse des sinistres tardifs ?
- Les dossiers comportent-ils une fiche récapitulative, et les dossiers significatifs une fiche de synthèse portant une évaluation poste par poste ?
- Le listing des sinistres est-il rapproché du registre, des dossiers pris par sondage et des états remis au superviseur, les écarts étant justifiés ?
- Les délais légaux et conventionnels de règlement font-ils l'objet d'un suivi chiffré par branche, assorti d'un traitement des dossiers hors délai ?
- Les prévisions de recours sont-elles justifiées dossier par dossier, et leur liquidation effective suivie sur plusieurs exercices ?
- Les règlements, les recours et les évaluations sont-ils répercutés aux réassureurs dans les délais fixés par les traités ?