L'essentiel
- La dépendance est une garantie forfaitaire de long terme, dont la définition et les critères d'entrée relèvent entièrement du contrat.
- Aucune table réglementaire ne fixe de valeur minimale aux provisions : les lois d'incidence, de mortalité des cotisants et de maintien en dépendance sont construites par l'organisme.
- L'engagement se provisionne par une provision pour risques croissants, l'engagement des assurés étant calculé sur le dernier tarif communiqué.
- Le contrat a tout intérêt à stipuler la faculté de réviser la cotisation, ou la valeur de service du point, en cas de déséquilibre technique.
- La politique d'acceptation des sinistres détermine la sinistralité observée : son durcissement ne peut pas tenir lieu de variable d'ajustement.
- Le recul statistique reste court au regard de la durée des engagements, ce qui justifie une prudence explicite dans les hypothèses.
Le cadre
La dépendance est l'état dans lequel une personne a perdu de façon définitive tout ou partie de son autonomie. Elle se déclare le plus souvent aux grands âges, mais il n'en existe pas de définition universelle.
Deux familles de contrats coexistent. Les contrats annuels, gérés par répartition, couvrent la seule survenance de la dépendance au cours de l'exercice. Les contrats pluriannuels, gérés par capitalisation, portent l'essentiel des engagements.
Aucun régime réglementaire propre n'a été institué pour cette garantie. Plusieurs sujets, traités ailleurs par des règles dédiées, restent donc entièrement contractuels.
La prise en charge publique coexiste avec la garantie sans s'y substituer. L'allocation personnalisée d'autonomie s'adresse aux personnes âgées de soixante ans et plus, sans condition de ressources, la participation du bénéficiaire variant selon ses revenus.
- L'information annuelle due à l'adhérent sur l'évolution de ses garanties et de ses cotisations.
- La participation aux excédents techniques et financiers du régime.
- Les facultés de transfert et de réduction, ainsi que les barèmes qui les traduisent.
- Les règles de provisionnement et les tables à retenir pour les établir.
La mesure de l'état de dépendance
La définition contractuelle est la clé de voûte du régime. Elle doit être compréhensible par l'assuré, vérifiable par un médecin et stable dans le temps, faute de quoi aucune statistique exploitable ne pourra être construite.
Les contrats distinguent le plus souvent la dépendance psychique de la dépendance physique, puis font intervenir un ou plusieurs instruments de mesure.
Ces grilles ne sont comparables ni entre elles, ni avec celle du dispositif public. Un même état conduit à une reconnaissance chez un organisme et à un refus chez un autre, sans qu'aucune décision soit critiquable.
La dépendance partielle se définit par les mêmes grilles et correspond à un état tout aussi définitif, mais moins grave. Elle reste difficilement assurable, ses effectifs variant fortement d'un exercice à l'autre.
- La capacité à accomplir seul les actes ordinaires de la vie quotidienne.
- Le classement dans les groupes iso-ressources de la grille employée par le dispositif public.
- Les résultats obtenus à des tests d'évaluation des fonctions cognitives.
Le provisionnement et le pilotage
La provision pour risques croissants est égale à la différence entre la valeur actuelle des engagements de l'organisme et celle des engagements des assurés. Elle traduit le décalage entre une cotisation nivelée et un risque qui croît avec l'âge.
L'engagement des assurés se calcule sur le dernier tarif porté à leur connaissance. Des cotisations futures en augmentation ne peuvent être retenues que si des éléments chiffrés leur ont été communiqués sur l'évolution du régime.
Trois lois statistiques sont nécessaires, et aucune n'est fournie par la réglementation.
Le taux d'actualisation n'est pas plafonné par un texte. Il doit néanmoins rester prudent au regard du rendement attendu des actifs, sur des engagements qui se comptent en décennies.
Le chargement de gestion doit couvrir l'examen de toutes les demandes reçues, y compris celles qui n'aboutissent pas. L'état de dépendance étant dégénératif, un même assuré en adresse plusieurs avant d'être reconnu, et chacune mobilise une expertise.
- Une loi de mortalité des cotisants, construite à partir de tables de rentiers corrigées, leur mortalité étant plus faible que celle de la population générale.
- Une loi de maintien en dépendance, qui s'exprime par la mortalité des dépendants, construite à partir de tables de décès corrigées en sens inverse.
- Un taux d'incidence estimé sur l'expérience, la dépendance étant traitée comme un état dont on ne sort pas.
Zones de vigilance
Clarté de la définition contractuelle
Le contrat doit énoncer les critères d'acceptation du sinistre, et non renvoyer à une notion générale de dépendance. Un discours commercial imprécis laisse croire qu'elle épouse les critères du dispositif public, alors qu'elle est plus restrictive.
Révision du tarif
Le contrat pluriannuel n'ouvre à l'organisme aucune sortie annuelle. La faculté de réévaluer la cotisation, ou de réduire la valeur de service du point, est donc son principal levier, et une clause imprécise devient inutilisable le jour du déséquilibre.
Stabilité de la politique d'acceptation
Durcir les conditions d'acceptation au-delà de ce que permet le contrat, pour absorber une dérive de la sinistralité, expose l'organisme et fausse ses statistiques. Les décisions doivent être tracées et la contre-expertise ouverte.
Prudence des hypothèses
Le recul disponible ne couvre pas la durée des engagements, si bien que l'erreur d'estimation des paramètres est une composante du risque. Le capital de solvabilité requis calculé par la formule standard ne dispense pas d'en chiffrer l'effet dans l'évaluation interne des risques et de la solvabilité.
Nature des clauses participatives
Beaucoup de contrats affectent une part des résultats à une provision dont la nature n'est pas réglée. Un matelas repris en cas de perte technique n'est pas une participation aux bénéfices, laquelle ne peut qu'améliorer les conditions faites aux assurés.
Base de la réassurance
La cession proportionnelle est fréquente sur ces portefeuilles. Les traités doivent couvrir les engagements par année de souscription et non de survenance, faute de quoi la protection cesse avec le traité alors que l'engagement se poursuit.
Points d'audit
Les questions à poser, et à documenter, lors d'une revue interne ou externe.
- La définition contractuelle de l'état de dépendance et les grilles utilisées sont-elles reproduites dans les documents remis à l'assuré ?
- Le contrat stipule-t-il expressément la faculté de réviser la cotisation ou la valeur de service du point, et à quelles conditions ?
- Les lois d'incidence, de mortalité des cotisants et de maintien en dépendance sont-elles documentées et confrontées chaque année à l'expérience ?
- Le taux d'actualisation retenu est-il justifié au regard du rendement attendu des actifs sur la durée des engagements ?
- L'engagement des assurés est-il calculé sur le dernier tarif porté à leur connaissance ?
- La provision intègre-t-elle le coût d'examen des demandes n'aboutissant pas à une indemnisation ?
- Les décisions d'acceptation et de refus sont-elles tracées, et la faculté de contre-expertise est-elle effectivement ouverte ?
- Les traités de réassurance couvrent-ils les engagements par année de souscription, sur toute leur durée ?