Nature du lien entre l'organisme et l'assuré

Le cadre

Le mot d'assuré recouvre plusieurs rôles : celui qui souscrit, celui sur lequel repose la garantie et celui qui perçoit la prestation. Ces rôles se confondent dans l'assurance individuelle et se séparent dès qu'une personne morale souscrit pour autrui.

Lorsqu'un souscripteur s'interpose, c'est lui, et non la personne couverte, qui négocie les conditions de la garantie et qui peut les faire évoluer.

Savoir où les garanties sont écrites revient à savoir comment elles peuvent être réduites, selon quelles conditions de forme et dans quels délais.

Les organismes et la forme du lien

Dans une mutuelle relevant du code de la mutualité, la qualité de membre participant s'acquiert par la signature d'un bulletin d'adhésion. Les garanties figurent alors dans les statuts et dans le règlement, et non dans un contrat négocié individuellement.

Le même organisme peut aussi couvrir des personnes au titre d'un contrat collectif souscrit par une personne morale, laquelle peut devenir membre honoraire.

Dans une institution de prévoyance, les membres participants sont les salariés et anciens salariés d'une entreprise membre adhérente, ainsi que leurs ayants droit. Celle-ci adhère au règlement de l'institution ou souscrit auprès d'elle un contrat collectif, à adhésion obligatoire ou facultative.

Auprès d'une entreprise régie par le code des assurances, la garantie prend toujours la forme d'un contrat, individuel ou collectif. La forme juridique de l'entreprise, société anonyme ou société d'assurance mutuelle, est sans incidence sur ce point.

Le contrat collectif est souscrit par une personne morale, dont la qualité commande les règles applicables à la relation avec les adhérents.

• Une entreprise, qui souscrit au bénéfice de ses salariés ou d'un groupe de personnes.
• Une association souscriptrice, soumise à des règles propres lorsqu'il s'agit d'une assurance de groupe sur la vie.
• Un intermédiaire ou un établissement de crédit, qui souscrit pour le proposer à sa clientèle.

Ce qui peut être modifié, et par qui

Les garanties décrites dans un règlement mutualiste peuvent être révisées par l'assemblée générale, qui peut réduire les engagements de l'organisme ou accroître ceux des membres sans recueillir l'accord individuel de chacun.

La modification est notifiée aux membres participants et s'applique dès cette notification. L'organisme doit donc pouvoir établir la date et le contenu de l'information adressée à chaque personne couverte.

Dans une institution de prévoyance, la modification du règlement suppose une approbation préalable par l'organe compétent, puis un avenant au bulletin d'adhésion signé de l'institution et de l'entreprise adhérente.

Les garanties souscrites auprès d'une entreprise régie par le code des assurances ne peuvent être modifiées que par la volonté des parties au contrat, constatée par un avenant. Aucune décision de l'assemblée générale de l'assureur ne les atteint.

Lorsque le contrat est collectif, les parties sont le souscripteur et l'organisme : la garantie peut donc être réduite sans l'accord de la personne couverte.

Cette faculté a pour contrepartie une obligation d'information. Dans l'assurance de groupe, le souscripteur informe par écrit les adhérents des modifications au moins trois mois avant leur entrée en vigueur, et la preuve de cette information lui incombe.

L'affiliation à un régime collectif

Un employeur peut être tenu d'offrir des garanties de protection sociale complémentaire en vertu de la loi, d'une convention de branche, d'un accord d'entreprise, d'un référendum ou d'une décision unilatérale.

Les garanties sont alors définies dans l'acte qui institue le régime, puis reprises dans un contrat collectif ou dans le règlement de l'institution. L'organisme se trouve lié par un texte qu'il n'a pas rédigé, le redressement d'un régime déficitaire se négociant au niveau de la branche ou de l'entreprise.

Un accord de branche ne peut plus imposer aux entreprises l'organisme qui portera le régime : il peut seulement en recommander un, au terme d'une procédure de mise en concurrence, l'adhésion de chaque entreprise demeurant un acte distinct.

Zones de vigilance

Portée des décisions d'assemblée générale

La révision votée en assemblée générale ne peut pas atteindre les prestations déjà nées, notamment les rentes en cours de service et les sinistres survenus. Les règles de maintien des garanties applicables aux couvertures collectives en limitent également la portée. L'étendue réelle de la décision doit être appréciée garantie par garantie avant le vote, et non après.

Clarté du document remis à l'adhérent

Lorsque la garantie peut être modifiée sans l'accord de la personne couverte, le document qui lui est remis doit l'indiquer sans ambiguïté. Une notice qui présente la garantie comme définitivement acquise expose l'organisme à devoir la maintenir malgré la modification décidée.

Preuve de l'information préalable

La charge de prouver la remise de la notice et l'information sur les modifications pèse sur le souscripteur. L'organisme en supporte néanmoins les conséquences lorsque la preuve fait défaut, la garantie demeurant alors opposable dans sa rédaction antérieure.

Montages à plusieurs niveaux

Dans un contrat souscrit par un groupement d'employeurs, le titulaire du pouvoir de négociation et le débiteur de l'information doivent être identifiés par écrit. À défaut, les obligations de maintien des garanties et d'information préalable deviennent difficiles à appliquer, et leur inexécution se retourne contre l'organisme.

Changement de nature du lien

Une fusion ou un transfert de portefeuille peut faire passer une population d'un contrat à un règlement, ou l'inverse. L'opération ne peut modifier aucune garantie, mais elle change le pouvoir de modification pour l'avenir : cet effet doit être analysé et porté à la connaissance de l'organe délibérant.

Points d'audit

Les questions à poser, et à documenter, lors d'une revue interne ou externe.

1. Pour chaque produit, la nature du lien avec la personne couverte est-elle identifiée : contrat individuel, contrat collectif ou adhésion à un règlement ?
2. Le document remis à la personne couverte indique-t-il expressément si les garanties peuvent être modifiées sans son accord ?
3. L'organisme peut-il établir, pour un échantillon d'adhésions, la date et le contenu de l'information remise ?
4. Les modifications de garanties de l'exercice ont-elles été constatées par un avenant signé ou notifiées selon la procédure applicable ?
5. Les délais d'information préalable ont-ils été respectés pour chaque modification entrée en vigueur au cours de l'exercice ?
6. Pour les contrats souscrits par un groupement, l'identité du souscripteur et le titulaire du pouvoir de négociation sont-ils écrits ?
7. Les garanties issues d'un accord de branche font-elles l'objet d'un suivi technique distinct et d'une mesure de leur équilibre ?
8. En cas de fusion ou de transfert, l'effet de l'opération sur le pouvoir de modification a-t-il été analysé ?